常見毒蛇咬傷的鑒別

 

常見毒舌咬傷的鑒別

確定為毒蛇咬傷后,必須進一步明確診斷是何種毒蛇咬傷。這對于選擇不同的治療方法具有重要意義。特別是采用抗蛇毒血清(單價)治療時,由于抗體的特異性,更需要加以鑒別。如果只根據牙痕的形態尚不足以區別何種毒蛇咬傷,必須結核病史、癥狀、體征及實驗室檢查加以綜合分析。還可根據各種毒蛇的分布地區、生活習性來判斷。

一般來說,在分布上,平原地區首先應考慮為蝮蛇;丘陵山地水域附近多考慮銀環蛇、金環蛇;丘陵地區多考慮眼鏡蛇;開闊的田野要考慮蝰蛇;丘陵山區林木或灌木叢出多考慮烙鐵頭、竹葉青;山區或丘陵林木陰濕處或山谷間多考慮五步蛇;山區林木、水邊、巖縫處多考慮眼鏡王蛇;海邊或打撈上來的混雜在魚中的多考慮海蛇。清晨或黃昏被咬多考慮蝮蛇;夜間多考慮銀環蛇;白天多考慮眼鏡蛇。根據各種毒蛇的生態和活動規律,被咬時間亦有參考價值。

 

五步蛇

含血循毒,以凝血毒為主,具凝血酶樣作用,使血中纖維蛋白原轉變為纖維蛋白而發生凝血,造成彌漫性血管內凝血。并引起消耗性凝血功能障礙和繼發纖維蛋白溶解癥,以致血液失凝及廣泛的內外出血。

局部癥狀:牙痕較大較深,間距寬,呈” ‘’”型,傷口皮膚常有撕裂。局部劇痛如刀割,持續而難忍受,流血不止,腫脹嚴重,迅速向心室發展,可擴展至軀干。傷口附近出現較多較大的水泡、血泡、大片瘀斑,發生組織壞死和潰爛。局部淋巴結腫痛。

全身癥狀:迅速出現,來勢兇猛。患者感覺全身不適、胸悶、心悸、氣促、畏寒、發熱、視力模糊,嚴重者出現煩躁不安、譫語、呼吸困難。

出血:全身廣泛性的內外出血,皮膚和粘膜出現大片瘀斑,民間俗稱“蘄蛇斑”。

牙齦、鼻、眼結膜出血、吐血、咯血、便血、血尿等。重者胸腔、腹腔和顱內出血。此種出血,不易止,一旦止住,常可再度出血,這是五步蛇咬傷的特點。出血時間和凝血時間延長,血小板、紅細胞減少。因嚴重失血,病人面色蒼白、手足厥冷、脈搏細而速、神志模糊、血壓下降,出現休克。腎血流量減少,導致少尿或無尿。

栓塞現象:可發生肺栓塞、腎血管栓塞、腦血管栓塞或腸系膜栓塞,因而出現有關臨床表現,于蛇毒直接進入靜脈或中毒量大時尤易發生。

溶血:常在咬傷后3-5日發生。表現為溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、血鉀增高等。血紅蛋白沉積于腎小管,可導致急性腎功能衰竭。

死亡原因:出血性休克和循環衰竭是早期死亡原因;由于急性腎功能衰竭或心肌、腦組織出血也可能是致死原因。經搶救治愈后,部分病人可有患肢肌肉萎縮、攣縮、死骨脫出等后遺癥。

 

含血循毒,毒性猛烈而持久。主要有凝血毒成分與出血毒,能激活第X因子,促進凝血酶原的形成,引起血液凝固,繼發消耗性凝血功能障礙,產生全身廣泛性的出血。

局部癥狀:牙痕呈“. .“型。傷口劇烈疼痛,如剜如灼,逐漸加劇,持續不止。腫脹蔓延迅速,向心性擴展至軀干。傷口附近有大量水泡、血泡、瘀點、瘀斑,易發生組織壞死,潰爛,形成潰瘍可深達骨質。局部淋巴結腫痛。

全身癥狀:咬傷后發病急,來勢兇猛,癥狀嚴重,病程較長。常有全身不適,肌肉酸痛。

出血:全身廣泛性內、外出血,皮下出血,形成播散性瘀斑,早期血尿;繼而有齒齦出血、鼻衄結膜下出血、咯血、嘔血、便血等癥狀。由于嚴重失血,病人口干、煩渴、面色蒼白、手足厥冷、脈搏細而加速,血壓下降,可出現休克。由于腦出血可導致昏迷。

溶血:因溶血作用出現黃疸,并加重貧血。

腎臟:因出血、溶血可導致腎臟損害,有尿少、無尿、蛋白尿和管型尿,可發生急性腎功能衰竭。

死亡原因:病人多因循環衰竭、急性腎功能衰竭死亡,少數由于腦出血死亡。經搶救脫險后,部分病人傷肢攣縮和運動障礙。

 

竹葉青

含血循毒,毒性較弱。主要為蛋白水解酶,以局部刺激為主。

局部癥狀:牙痕針尖樣呈“..”樣,以后變成“八”型。咬傷后,傷口疼痛、灼痛,且有壓痛。局部腫脹,可向心性蔓延。常有血水泡、瘀斑、重者形成潰瘍,偶有傷口流血不止。局部淋巴結腫痛。

全身癥狀:表現較輕,僅有頭暈、眼花、嗜睡、惡心、嘔吐等。少數嚴重病人有粘膜出血、吐血、便血。死亡率較低。一般2-3日癥狀逐漸消退,無后遺癥。但如咬傷頭、頸部,也會因腫脹嚴重造成窒息,導致生命危險。

 

烙鐵頭

局部癥狀:牙痕初呈“..”樣,以后變成“八”型。傷口劇烈燒灼痛,極難忍受,很快變成紫紅色。傷口周圍紅、腫、發硬、有壓痛,出現水泡、血泡或瘀斑,常伴有附近淋巴結腫痛。少數嚴重病人可出現傷口出血不止。

全身癥狀:一般有頭暈、頭痛、眼花、事物模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、畏寒、發熱。重者可出現皮下出血、五官出血、吐血、便血、血尿。呼吸困難、血壓下降、意識朦朧、休克直至昏迷。

致死原因:常因急性腎功能衰竭和循環衰竭而死亡。

 

銀環蛇

含神經毒。中毒是銀環蛇毒素阻斷運動神經橫紋肌接頭所致。總的表現為影響運動神經—骨骼肌傳導功能。

局部癥狀:牙痕一般二個針尖樣,呈“..”型。局部癥狀不明顯,僅有癢感和麻木感。傷口不紅、不腫、不痛。

全身癥狀:咬傷后1—6小時才出現頭暈、眼花、視物模糊、肌肉關節酸痛、四肢乏力。繼之病情迅速惡化,引起呼吸肌麻痹,導致呼吸困難,甚至呼吸停止。

橫紋肌:病人先感肌肉無力、眼肌麻痹而眼瞼下垂、復視、視物模糊、眼球固定、瞳孔散大、面部肌肉松弛、張口困難及吞咽困難。繼之癱瘓向軀體發展,引起呼吸肌麻痹,導致呼吸困難。呼吸逐漸變慢、變淺,呈腹式呼吸,以至呼吸運動停止。全身處于癱瘓狀態。腱反射隨肌肉癱瘓逐漸減弱直至消失。最后癱瘓的是拇趾活動的肌肉。

胃腸道:可有嘔吐。腸鳴音先有短暫的增強,隨著呼吸抑制而逐漸減弱至消失。唾液腺分泌增多而出現流涎。

神志:神志清醒,呼吸停止后意識仍可存在半日至一日。神志亦早于呼吸的恢復。各種感覺在呼吸停止后逐漸喪失。聽覺最后消失。皮膚感覺和味覺恢復緩慢,常需1-2周。

循環系統:呼吸抑制是因缺氧而心跳加速。血壓升高。重癥病人心電圖可出現S-T段下降,傳導阻滯而致循環衰竭。

死亡原因:呼吸麻痹,自主呼吸停止是主要致死原因。

 

金環蛇

含神經毒,毒理作用、中毒癥狀與銀環蛇基本相同,但潛伏期較長,病程發展亦較緩慢。

局部癥狀:牙痕呈“”型,附近皮膚潮紅,毛囊突起呈荔枝殼樣外觀。稍有浮腫,傷口不痛或輕微疼痛,不出血,有麻木感。附近淋巴結腫痛。

全身癥狀:類似銀環蛇咬傷,但出現和發展比銀環蛇稍慢。全身肌肉、骨骼關節呈陣發性酸痛。嚴重病人可有全身浮腫。死亡原因與銀環蛇相同。

 

眼鏡蛇

含混合毒,以血循環毒的心臟毒為主,但致死原因主要是神經毒。對循環系統、神經系統和局部組織有廣泛的毒性作用。

局部癥狀:牙痕呈“..”或“”型。傷口疼痛明顯,流血不多,很快閉合成紫紅色或黑色斑點。傷口的中心有麻木感。但四周感覺過敏。周圍皮膚迅速紅腫,患肢有明顯壓痛。局部出現水泡、血跑、組織壞死。可形成潰瘍,經久不愈,甚至可引起骨髓炎,這是眼鏡蛇咬傷的特征。傷肢出現淋巴管炎,淋巴結腫痛。

全身癥狀:在咬傷后30min或最遲不超過4h出現全身不適、畏寒、發熱(體溫可高達39-40℃)、惡心、嘔吐、腹痛、流涎、出汗和視力模糊等癥狀。

橫紋肌癱瘓和呼吸抑制:咬傷后由于神經毒對神經肌肉接頭的阻斷作用,病人感到肌肉無力,步態蹣跚,發音不清、吞咽困難、眼瞼下垂、胸悶、呼吸困難、呼吸表淺而慢,腹式呼吸,終至呼吸逐漸停止。全身癱瘓,腱反射消失。

中樞神經抑制:病人出現困倦、嗜睡、頭昏,重度中毒可以致昏迷。眼鏡蛇毒直接選擇性的抑制延髓呼吸中樞和頸動脈體的化學感受器,使呼吸麻痹。

循環系統:由于體內組織胺等活性物質釋出,肺循環阻力增加,外周血管擴張,回心血量減少,血壓下降。心率反射性加速。由于心臟毒素的作用,心臟收縮力逐漸減弱,心率變慢,血壓逐漸下降,在呼吸停止前可發生休克,并出現心律失常。心電圖出現S-T段下降,T伯平坦倒置,Q-T間期延長,R波低電壓等心肌損害表現和心率失常的變化。

死亡原因:循環衰竭、呼吸麻痹是中毒死亡的主要原因。二者在中毒嚴重時逐漸加重,最后心跳和呼吸均停止。

 

眼鏡王蛇

含混合毒。毒性猛烈,一般在1-2h內引起呼吸麻痹或循環衰竭。

局部和全身癥狀:與眼鏡蛇咬傷基本相似,但因其毒性更猛烈,其中毒癥狀出現快而嚴重,可導致呼吸麻痹而死亡。特別嚴重者可在被咬傷后幾分鐘內致死。循環衰竭也是致死原因。

 

含混合毒,偏重于血循環素。

局部癥狀:一般牙痕兩個呈“八”型,間距較小,深而清晰,傷口出血不多,有刺痛及麻木感。傷肢腫脹嚴重,傷口附近可有大小不等的血泡、水泡,破潰后組織潰爛,產生炎性潰瘍。常伴有附近淋巴結腫痛。

全身癥狀:一般咬傷后1-6h出現頭昏、全身不適、畏寒、發熱。視物模糊、復視、眼瞼下垂為早期中毒臨床特征。嚴重病人可出現吞咽困難、張口困難、全身肌肉酸痛、胸悶、頸項強直、四肢活動障礙、呼吸逐漸變慢變弱,以致呼吸逐漸停止,病人隨之轉入昏迷。紅細胞脆性增加,發生急性溶血,出現醬油色血紅蛋白尿、少尿或無尿,可引起急性腎功能衰竭。少數病人血清谷丙轉氨酶升高,提示肝臟可能受到毒素的影響。嚴重中毒的病人可有血壓下降、休克。

致死原因:呼吸衰竭是主要致死原因,急性腎功能衰竭和心力衰竭與休克亦可導致死亡。

 

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